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Famille – Inscription

Demande d’inscription

Bienvenue sur la plateforme d’inscription à la visite de notre professionnel de santé dans la résidence de votre proche.

Afin de valider l’inscription de votre parent, nous vous remercions de remplir les éléments administratifs ci-dessous.

Les places étant limitées, il est important de valider le plus rapidement possible votre inscription.

Si vous rencontrez des difficultés ou vous souhaitez avoir des renseignements, nous vous invitons à nous contacter par téléphone au 01 73 04 81 61 ou par mail via l’onglet contact.

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Sujet

INFORMATIONS SUR LA MAISON DE RETRAITE


INFORMATIONS SUR LE RÉSIDENT



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INFORMATIONS DU REPRÉSENTANT LÉGAL ou PERSONNE DE CONFIANCE








DOCUMENTS A NOUS COMMUNIQUER

Si vous souhaitez nous communiquer des documents (ordonnance, compte rendu, etc.), merci de nous les transmettre en pièces jointes.

Inscription OPTIQUE - En tant que représentant légal désigné ci-dessus, je donne mon accord pour que le (la) résident(e) inscrit(e) ci-dessus réalise un dépistage visuel GRATUIT, pour que les lunettes de le (la) résident(e) soit ajustée et nettoyée si besoin et GRATUITEMENT et pour que, si nécessaire, un devis GRATUIT pour la réalisation d’un équipement optique."

Je reconnais que toutes les informations mentionnées sont exactes et je confirme l’inscription du (de la) résident(e) à la visite du spécialiste.